I mercoledì del cuore - Angina e ischemia a coronarie indenni: Una problematica frequente e complessa

L'angina in presenza di coronarie non ostruttive costituisce una delle principali aree di complessità nella gestione contemporanea del paziente con sospetta malattia ischemica. La presenza di un quadro angiografico privo di stenosi significative è stata a lungo interpretata come elemento sostanzialmente rassicurante. L'evoluzione delle conoscenze sulla fisiopatologia della circolazione coronarica ha invece evidenziato come l'assenza di una coronaropatia ostruttiva epicardica non equivalga necessariamente all'assenza di malattia coronarica clinicamente rilevante. Nel paziente con ANOCA/INOCA, il problema può risiedere infatti nella funzione della circolazione coronarica piuttosto che nella sua anatomia. La ridotta capacità del microcircolo di modulare il flusso in risposta alle esigenze metaboliche, l'aumento delle resistenze microvascolari e le alterazioni della vasomotilità possono determinare una discrepanza tra domanda e offerta di ossigeno, sintomi anginosi e, in alcuni pazienti, evidenza oggettiva di ischemia. Analogamente, episodi transitori di vasocostrizione coronarica possono provocare ischemia anche in assenza di una stenosi fissa significativa.

Questa complessità deriva anche dalla natura eterogenea dell'ANOCA/INOCA. Non si tratta di un'unica entità clinica, ma di uno spettro di condizioni caratterizzate da differenti meccanismi fisiopatologici. La disfunzione microvascolare può manifestarsi attraverso una ridotta capacità vasodilatatoria, un aumento delle resistenze microvascolari o entrambe. Il vasospasmo epicardico è caratterizzato da una risposta vasocostrittiva patologica a stimoli appropriati, mentre il vasospasmo microvascolare interessa il compartimento microvascolare e può non essere accompagnato da modificazioni angiografiche macroscopicamente evidenti. La coesistenza di più meccanismi è inoltre possibile, rendendo ulteriormente rilevante una caratterizzazione funzionale accurata.

Da questo punto di vista, la valutazione angiografica convenzionale presenta un limite intrinseco: consente di descrivere prevalentemente l'anatomia dei vasi epicardici, ma non è sufficiente a caratterizzare in modo completo la funzione del microcircolo e la vasomotilità coronarica. Ne deriva la necessità di integrare l'anatomia con una valutazione fisiologica e funzionale, selezionando le metodiche più appropriate sulla base del quadro clinico e del quesito diagnostico. L'impiego dei test di funzione coronarica assume quindi un ruolo centrale. La CFR permette di valutare la capacità complessiva del circolo coronarico di incrementare il flusso in condizioni di aumentata richiesta, mentre l'IMR e altri indici di resistenza microvascolare consentono una caratterizzazione più specifica della componente microcircolatoria. I test provocativi con acetilcolina permettono, invece, di esplorare la funzione vasomotoria coronarica e di identificare forme di vasospasmo epicardico o microvascolare che non possono essere riconosciute sulla base della sola anatomia coronarica.

L'identificazione dell'endotipo non ha un valore esclusivamente diagnostico, ma può modificare concretamente la gestione del paziente. La disponibilità di informazioni sul meccanismo fisiopatologico sottostante consente infatti di orientare il trattamento verso strategie maggiormente personalizzate, evitando di considerare l'angina in presenza di coronarie non ostruttive come una condizione omogenea da trattare secondo un unico schema terapeutico. La gestione deve inoltre comprendere un controllo rigoroso dei fattori di rischio cardiovascolare e un'attenta valutazione dello stile di vita, del profilo psicologico e dell'impatto dei sintomi sulla qualità di vita.

Un ulteriore elemento di rilevanza è rappresentato dalla prognosi. L'assenza di stenosi coronariche ostruttive non deve essere interpretata come sinonimo di rischio cardiovascolare nullo. Alcuni fenotipi di disfunzione coronarica sono infatti associati a una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari e a un significativo burden sintomatologico. Una diagnosi corretta permette pertanto non solo di spiegare sintomi altrimenti difficili da interpretare, ma anche di impostare un adeguato percorso di prevenzione e follow-up.

Il tema presenta infine una rilevanza organizzativa. Il paziente con angina persistente e coronarie non ostruttive può essere sottoposto a numerose rivalutazioni cliniche, indagini di imaging, accessi in Pronto Soccorso e ripetizione di procedure diagnostiche, senza che venga identificato il meccanismo responsabile della sintomatologia. Un percorso diagnostico più strutturato e orientato all'endotipo può contribuire a interrompere questo circolo, favorendo una presa in carico più appropriata e riducendo il ricorso a procedure ripetitive e a basso rendimento informativo.