Controversies in antiretroviral therapy 2.0 Optimization of antiretroviral therapy in the setting of virological suppression

fondamentale che regola l'esercizio terapeutico antiretrovirale è quello di una chemiosoppressione permanente della replicazione virale, a cui corrisponde il ripristino di gran parte delle difese immunitarie e/o il mantenimento nel tempo delle stesse. Nelle migliori condizioni individuali, ovvero con un inizio precoce della terapia e la migliore gestione preventiva e terapeutica delle diverse comorbidità, l'aspettativa di vita di una persona con infezione da HIV è prossima a quella della popolazione generale. La prospettiva è quindi orientata a generare e mantenere quei benefici complessivi in termini di quantità e qualità di vita che l'assunzione costante della terapia antiretrovirale permette. L'acquisizione di una serie di opzioni antiretrovirali in grado di generare e mantenere la soppressione persistente della replicazione virale rappresenta quindi lo strumento prioritario necessario, laddove la proiezione nel tempo richiede non solo il requisito primario dell'azione antiretrovirale ma anche una serie di attenzioni complementari comprendenti innanzitutto l'aderenza alla terapia stessa, ma anche la ricerca della migliore compatibilità possibile fra la terapia antiretrovirale e le diverse istanze che ne possono condizionare l'impiego. In tal senso si intendono aspetti quali la tollerabilità e tossicità, il rischio di interazioni farmacologiche con gli altri farmaci che il paziente si trova ad assumere, e la migliore possibile armonia fra l'assunzione della terapia e lo stile di vita. Se, fino all'inizio della decade scorsa, il successo terapeutico costituiva la priorità quasi unica, l'acquisita possibilità di individualizzare il trattamento a parità di efficacia terapeutica ha progressivamente permesso di dare spazio ad altri aspetti, in una visione maggiormente olistica. Un aspetto importante da considerare in un'ottica di successo terapeutico a lungo termine è rappresentato dal fatto che l'infezione da HIV può ancora indurre un danno d'organo cronico e perpetuare un processo persistente di immuno-attivazione e infiammazione sistemica. Di conseguenza, le PWH mostrano un'incidenza significativamente elevata di patologie croniche che spaziano su un ampio spettro di sistemi e apparati. Ci riferiamo a condizioni come le malattie cardiovascolari, le patologie renali ed epatiche, il diabete mellito, l'osteoporosi ed un'ampia gamma di disturbi neurocognitivi e psichiatrici, tra cui ansia, depressione e disturbi del sonno. Queste comorbidità, spesso interconnesse e multifattoriali, rappresentano oggi la principale sfida clinica da affrontare, arrivando ad avere un impatto sulla qualità di vita del paziente che in molti casi supera, in termini di difficoltà di gestione, quello del controllo viro-immunologico stesso. La gestione del paziente con HIV è diventata, pertanto, intrinsecamente multidisciplinare, richiedendo una vera e propria presa in carico a 360 gradi, che coinvolga diversi specialisti e prospettive. Ogni paziente è un individuo unico e, come tale, necessita di un approccio individualizzato, che tenga conto delle sue molteplici comorbidità, delle specifiche esigenze cliniche, e delle preferenze personali, considerando inoltre gli aspetti economici che a ciò corrispondono. Il panorama si completa con l'imperativo ineludibile di integrare strategie efficaci di prevenzione, sia a livello comportamentale che farmacologico, basate rigorosamente sulle più recenti e solide evidenze scientifiche.

Il panorama terapeutico antiretrovirale è in costante e dinamica evoluzione. Accanto alla triplice terapia (TT), che comunque continua a rappresentare un gold standard di riferimento grazie alla sua comprovata efficacia e all'elevata barriera genetica alle resistenze, stanno emergendo nuove opzioni terapeutiche che promettono di ridefinire ulteriormente le strategie di trattamento. Tra queste le dual combinations (2DCs) orali e i farmaci long-acting, che modificano le modalità di somministrazione, riducendo la frequenza delle assunzioni con un impatto sull'aderenza e la compliance del paziente al trattamento. In questo contesto di fervente innovazione, le triplici terapie TAF-based si confermano uno standard of care solido e ampiamente adottato per la loro elevata efficacia virologica, l'alta barriera genetica alle resistenze e il loro impatto positivo sul miglioramento dei PROs.

È indispensabile confrontare le nuove opzioni terapeutiche con i regimi attuali non solo in termini di efficacia virologica a lungo termine, ma anche per quanto riguarda la barriera genetica alle resistenze, il profilo di tollerabilità e la sicurezza complessiva. Inoltre, l'elevata percentuale di pazienti che si presentano alla diagnosi in fasi avanzate di malattia, i cosiddetti late presenters, impone una scelta terapeutica ancora più attenta e ponderata. La ricerca clinica è costantemente e intensamente impegnata nell'individuare la soglia ed i confini ottimali per garantire la scelta terapeutica più appropriata per ogni singolo paziente, una scelta che sia sempre caratterizzata dal miglior rapporto rischio/beneficio. In una visione olistica e integrata della gestione dell'infezione da HIV, le diverse opzioni di terapia antiretrovirale disponibili non devono essere viste come alternative rigide, ma piuttosto come possibili soluzioni flessibili e personalizzabili per i variegati e mutevoli bisogni delle PWH. È proprio con l'obiettivo di affrontare queste complessità e di fornire strumenti concreti ai professionisti che nasce il progetto scientifico educazionale CONTROVERSIES IN ANTIRETROVIRAL THERAPY 2.0.