Occhio al trial news dal real world per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare su base aterosclerotica

Il razionale scientifico alla base degli studi di real world (OPTIMUS –CLASS e OMERO) risiede nella necessità di traslare le evidenze dei trial clinici randomizzati (RCT) nella pratica clinica quotidiana, con l'obiettivo di prevenire il primo evento ischemico acuto in pazienti già affetti da malattia aterosclerotica (ASCVD). Sebbene i grandi trial registrativi (come ODYSSEY OUTCOMES e FOURIER) abbiano dimostrato l'efficacia degli inibitori di PCSK9, essi si sono concentrati prevalentemente su pazienti che avevano già subito un evento ischemico recente (prevenzione secondaria post-infarto o ictus). Il bisogno insoddisfatto: Esistevano dati limitati sull'efficacia degli anticorpi monoclonali (mAb) anti-PCSK9 in pazienti con ASCVD stabilizzata ma senza una storia di eventi ischemici acuti. Rischio elevato: Questa popolazione, pur apparendo clinicamente stabile, presenta un tasso di eventi ischemici a 5 anni superiore al 25% in assenza di terapie intensive, giustificando un intervento farmacologico più incisivo. I trial clinici spesso arruolano popolazioni idealizzate. Gli studi OPTIMUS–CLASS e OMERO nascono per verificare se i benefici osservati si confermino nel "mondo reale".

Gestione della terapia subottimale: Nella pratica clinica, molti pazienti non assumono statine o non raggiungono i target di LDL-C raccomandati. Nello studio OPTIMUS, ad esempio, circa il 38% dei pazienti non assumeva statine al basale, riflettendo le lacune nell'aderenza e l'inerzia terapeutica tipiche della realtà clinica. Conferma della "Regola CTT": Il razionale di OPTIMUS–CLASS era confermare che la riduzione proporzionale degli eventi (circa il 22-28% per ogni mmol/L di LDL-C ridotto) documentata dalla meta-analisi Cholesterol Treatment Trialists (CTT) fosse valida anche per i PCSK9i in contesti non controllati. La prevenzione degli eventi cardiovascolari su base aterosclerotica si sta spostando verso un intervento precoce e potente. LDL-C come fattore causale: Poiché l'LDL-C è un fattore causale della malattia aterosclerotica, ridurne i livelli precocemente permette di modificare la storia naturale della patologia.

Target ambiziosi: Lo studio OMERO evidenzia come l'aggiunta di alirocumab permetta a circa il 70% dei pazienti ad alto/altissimo rischio di raggiungere i target LDL-C (<70 mg/dL o <100 mg/dL secondo le linee guida 2016), con una riduzione mediana dell'LDL-C superiore al 60%. Prevenzione degli eventi ischemici: L'analisi OPTIMUS–CLASS ha dimostrato che l'uso di PCSK9i in pazienti ASCVD senza precedenti ischemici è associato a una riduzione del 31% degli eventi compositi (infarto non fatale, ictus ischemico non fatale o mortalità per tutte le cause) a 5 anni. Un ulteriore aspetto è la valutazione dell'accettabilità della terapia. Semplicità d'uso: Dimostrare che la somministrazione sottocutanea ogni due settimane è ben accettata dai pazienti (aderenza prossima al 100%) è fondamentale per garantire il successo della prevenzione a lungo termine. Sostenibilità: Prevenire il primo evento acuto non solo migliora la qualità della vita del paziente, ma riduce significativamente il carico economico sul Sistema Sanitario derivante dalle ospedalizzazioni e dalle complicanze invalidanti.

In conclusione, il razionale di questa presentazione è dimostrare che un intervento intensivo con PCSK9i in pazienti con aterosclerosi documentata, ancora prima che subiscano un evento ischemico acuto, è una strategia clinica efficace, sicura e supportata da robuste evidenze di vita reale che completano i dati dei trial randomizzati.