L’Aderenza terapeutica in psichiatria: Fattori di rischio e fattori protettivi

L'aderenza terapeutica è la misura della capacità dei pazienti di assumere in modo corretto i farmaci così come prescritti dai loro terapeuti e come concordato nel piano di trattamento (Osterberg & Blaschke, 2005). In letteratura, i termini "compliance", "aderenza" e "concordanza" vengono spesso usati in maniera intercambiabile, ma a parere di molti autori presentano diverse sfumature concettuali. Alcuni, ad esempio, considerano controverso l'uso del termine compliance poiché esso si riferisce ad una visione dei pazienti come "recipienti", destinatari passivi e impotenti di cure mediche (Chatterjee, 2006), mentre aderenza terapeutica implica una partecipazione attiva, volontaria e collaborativa del paziente, in un percorso reciprocamente condiviso finalizzato alla realizzazione di un risultato terapeutico (Ho et al., 2009).

La mancata aderenza alla terapia è un problema complesso e persistente in campo medico. Spesso deriva da cambiamenti apportati autonomamente dal paziente al trattamento, causati da pregiudizi, timori, effetti collaterali, scarsa conoscenza della malattia o sintomi specifici. Il rischio di non seguire correttamente la terapia cresce quando le somministrazioni sono frequenti, il trattamento è prolungato o si usano formulazioni in gocce. Anche un caregiver poco collaborativo può influenzare negativamente il rispetto della terapia. Inoltre, errori clinici o una comunicazione poco efficace tra medico e paziente aumentano la probabilità che la prescrizione non venga seguita correttamente.

Una review sull'aderenza terapeutica nei disturbi psichiatrici e in quelli organici (Cramer & Rosenheck, 1998), basata su studi in un periodo compreso dal 1975 al 1996, mostrava tassi minori di aderenza nei pazienti che assumevano farmaci antipsicotici (58%) rispetto a quelli che assumevano trattamenti per disturbi fisici (76%).

I dati derivanti dallo studio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) (Berkowitz et al., 2001) mostrano che il 74% dei pazienti hanno un'interruzione della terapia entro 18 mesi dovuta a scarsa efficacia, intolleranza, effetti collaterali o per altre ragioni (Lieberman et al., 2005).

Il 75% dei pazienti con schizofrenia ha abbandonato i farmaci entro i due anni successivi alla prima dimissione (Medina et al., 2012).

I pazienti che non seguono la terapia hanno tassi di recidiva da 3 a 7 volte più alti di coloro che mostrano una buona aderenza terapeutica (Townsend et al., 2009).

La scarsa aderenza terapeutica rimane un grande ostacolo per il trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia e altre psicosi (Lauzier et al., 2013). I tassi di non aderenza parziale e totale sono superiori al 40–60% e 60%, rispettivamente, negli studi clinici (Novick et al., 2010).

L'aderenza al trattamento antipsicotico è valutata intorno al 58% sulla base di 24 studi, con percentuali variabili dal 24 al 90% (Goff et al., 2010).

Interruzione della terapia dopo un primo episodio psicotico: rischio di ricaduta stimato al 77% nel primo anno e fino al 90% nei due anni successivi, mentre è intorno al 3% dopo un anno nei pazienti che continuano l'assunzione (Zipursky et al., 2014).

La mancata aderenza nella pratica clinica è ancora maggiore, portando a scarso controllo della sintomatologia, recidive frequenti, peggiore qualità della vita, aumento del rischio di suicidio e ospedalizzazione, con conseguente aumento dei costi sanitari (Alamo, 2022; Correll et al, 2023).

Secondo alcuni autori, la schizofrenia è una condizione clinica che richiede un lifelong treatment, perché i pazienti non trattati farmacologicamente presentano un rischio di suicidio 37 volte più elevato, un rischio di mortalità maggiore del 10% e un rischio di riospedalizzazione del 16% in più se confrontati con i pazienti in trattamento (Tiihonen J, et al. BMJ 2006;333:224). Altri autori hanno confermato queste stime, ribadendo che i non trattati hanno un rischio più elevato di morbilità e mortalità (Bushe J, et al. J Psychopharmacol 2010;24(Suppl 4):17–25). Le frequenti ricadute possono avere un impatto importante sulla qualità di vita e sul funzionamento psicosociale dei pazienti, oltre che portare ad una cronicizzazione della patologia (Kaplan et al., 2013; Kishimoto et al., 2014; Naber et al., 2015) e ad un deficit delle funzioni cognitive (Karson et al., 2016).

La mancata aderenza terapeutica non costituisce solo un problema clinico, ma anche economico, per l'impatto che ha in termini di utilizzo dei servizi di salute mentale e del ricorso alle ospedalizzazioni (MacEwan et al., 2016).

La mancanza di aderenza ha reso necessaria l'introduzione, già dagli anni Sessanta, delle formulazioni a lunga durata d'azione (LAI) di antipsicotici, che consentono di mantenere livelli plasmatici stabili del farmaco e riducono il rischio di discinesia tardiva. I LAI rappresentano una soluzione efficace per quei pazienti che presentano difficoltà nel seguire la terapia orale, favorendo una maggiore continuità terapeutica e una riduzione delle interruzioni involontarie del trattamento.

Poiché i LAI richiedono la somministrazione da parte di un operatore sanitario, favoriscono il contatto regolare tra pazienti e servizi di salute mentale, rafforzano l'alleanza terapeutica e consentono un monitoraggio più attento delle condizioni cliniche. Questo aspetto è particolarmente rilevante per la gestione a lungo termine della schizofrenia, dove la relazione di fiducia con il team curante può influenzare positivamente l'esito del trattamento.

Numerosi studi condotti nella pratica clinica hanno dimostrato che l'utilizzo di antipsicotici LAI è associato a una significativa riduzione della psicopatologia, delle ricadute, delle ospedalizzazioni e della mortalità nei pazienti affetti da schizofrenia. I LAI di nuova generazione presentano profili di tollerabilità migliorati e maggiore flessibilità di somministrazione.