Gestione del dolore perioperatorio in pazienti con storia di dipendenza attiva o pregressa (pain in addicted)

Pazienti con addiction, o con storia di addiction, presentano considerazioni cliniche particolari e sono ad alto rischio di ricevere un trattamento antalgico inadeguato. Ci sono vari tipi di considerazioni cliniche specifiche per questa popolazione di pazienti, come le problematiche legate alla addiction di per se, l’alterata percezione del dolore, la presenza di comorbidità che potrebbero influenzare la selezione delle scelte terapeutiche.

Il rischio di sviluppare addiction nel corso di un trattamento per dolore acuto è molto piccolo nella popolazione generale. Tuttavia, (per principio) nessun paziente può definirsi libero dal rischio di addiction; per questo, sono richieste ulteriori precauzioni nel momento in cui vengono prescritti farmaci oppiacei ad un paziente identificato essere ad alto rischio di sviluppo di abuso di sostanze. Esistono, peraltro tutta una serie di barriere ad un buon trattamento, che conducono ad un trattamento del dolore meno che ottimale. Questi pazienti hanno un assetto psico-emotivo particolare.

Hanno paura della crisi di astinenza; hanno paura che le nostre terapie gli scatenino una ricaduta: è utile, pertanto, stabilire un rapporto terapeutico non solo col paziente ma anche con i famigliari. I membri della famiglia possono potenzialmente aiutare il paziente nell’evitare fallimenti monitorando l’aderenza alla terapia farmacologica e non del trattamento antalgico, facendo in modo che il paziente sia responsabile delle sue azioni, e rappresentando una fonte di informazione per il curante.

Pazienti con addiction spesso identificano nel dolore il fattore più importante nella genesi della loro dipendenza. Pertanto, un dolore non trattato può rappresentare un fattore di rischio di ricaduta, come pure l’esposizione ad alcuni farmaci analgesici. Clinicamente va sottolineato come aspetti fisiologici o psicologici della patologia additiva rendono il dolore più difficile da trattare nelle persone con forme di dipendenza rispetto a quelle non dipendenti.

Va detto infine che a volte è difficile sia per questi pazienti che per i loro medici distinguere quali aspetti del loro distress sia dovuto al dolore e quale rappresenta un fenomeno di craving. Peraltro, la presenza di dolore può rappresentare un ostacolo al processo di detossificazione del paziente dipendente ad esempio da farmaci oppiacei, farmaci sedativi-ipnotici o da altri farmaci che spesso sono una componente dello stesso trattamento antalgico.

Il sotto trattamento del dolore in una persona con addiction è ancor peggiore dell’abuso di oppiacei, in quanto scatena comportamenti che non sono riconducibili al problema del pain relief e mettono in secondo piano il problema dolore per diventare il problema principale. Diventa importante avere la piena consapevolezza di quali classi di farmaci consentono un trattamento di soddisfazione, e quali trattamenti non farmacologici sono in grado di supportare la gestione. Si arriva così ad individuare algoritmi di trattamento che, se pur non risultati di studi controllati, rappresentano una consensus di esperti.

Una serie di casi clinici rende l’idea di quanto impegnativa sia la gestione di un paziente addicted o con storia di addiction.