Le sfide in medicina interna: Profilassi antitrombotica nei pazienti complessi. Luci ed ombre

Il tromboembolismo venoso (TEV) rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità prevenibile nei pazienti ospedalizzati. Le principali linee guida internazionali raccomandano l'adozione di strategie di profilassi antitrombotica basate su un'accurata stratificazione individuale del rischio, tuttavia nei pazienti complessi, quali soggetti obesi, anziani, con compromissione della funzione renale o con trombocitopenia indotta da eparina (HIT) di tipo 2, l'applicazione di protocolli standardizzati può risultare inadeguata. In queste popolazioni, infatti, sono presenti rilevanti alterazioni fisiopatologiche e farmacocinetiche che possono influenzare l'efficacia e la sicurezza delle strategie profilattiche, rendendo necessario un approccio terapeutico più personalizzato.

Nel paziente obeso, l'impiego di dosaggi standard di eparine a basso peso molecolare (LMWH) può determinare livelli anti-Xa inferiori a quelli attesi per la profilassi, con conseguente rischio di sotto-dosaggio e ridotta efficacia preventiva. L'obesità è associata a modificazioni del volume di distribuzione e della clearance dei farmaci anticoagulanti, rendendo talvolta necessario considerare strategie di dosaggio basate sul peso corporeo o il monitoraggio dei livelli anti-Xa in specifiche condizioni cliniche.

Nel paziente anziano, il rischio di TEV è aumentato per la frequente presenza di immobilizzazione, comorbilità cardiovascolari e respiratorie, infezioni acute e stato infiammatorio sistemico. Allo stesso tempo, l'età avanzata è associata a un maggiore rischio di complicanze emorragiche, legato a fragilità biologica, multiterapia e progressiva riduzione della funzione renale. In questo contesto risulta fondamentale un'attenta valutazione del bilanciamento tra rischio trombotico ed emorragico.

La presenza di insufficienza renale rappresenta un'ulteriore criticità nella gestione della profilassi del TEV. Molte EBPM sono eliminate prevalentemente per via renale e possono quindi accumularsi nei pazienti con ridotta clearance della creatinina, aumentando il rischio di sanguinamento. In tali situazioni può essere necessario adattare il dosaggio o valutare l'impiego di alternative terapeutiche.

Particolare attenzione richiede inoltre il paziente con trombocitopenia indotta da eparina di tipo 2 (HIT), una reazione immuno-mediata associata a un elevato rischio trombotico. Questa condizione rappresenta spesso un "nemico nascosto" nella pratica clinica ospedaliera, in quanto può manifestarsi durante il trattamento con eparina con un apparente paradosso clinico: riduzione della conta piastrinica associata a un marcato stato pro-trombotico. In presenza di sospetta o confermata HIT2 è necessario sospendere immediatamente tutte le forme di eparina e avviare una terapia anticoagulante alternativa con farmaci non eparinici, secondo quanto raccomandato dalle linee guida internazionali.

Alla luce della crescente prevalenza di condizioni quali obesità, fragilità geriatrica e insufficienza renale nella popolazione ospedalizzata, risulta fondamentale promuovere un aggiornamento continuo dei professionisti sanitari coinvolti nella gestione del rischio tromboembolico.

Il presente evento ECM si propone di approfondire le principali criticità nella profilassi del TEV nel paziente medico complesso, favorendo un approccio clinico basato sulle evidenze, orientato alla personalizzazione del trattamento e al miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva, con l'obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti e ridurre gli eventi tromboembolici prevenibili.